 |
 |
|
|
|
| Behandlingsöversikter |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Platsannonser |
|
|
|
| Tjänster |
|
|
|
| Kurser |
|
|
|
| Nyhetsbrev |
|
|
|
| Information |
|
|
|
| Länkar |
|
|
|
|
|
|
|
|
Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.
Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.
För icke registrerade användare är kostnaden 10 kr per utskrift.
Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.
| Hjärtinfarkt med ST-höjning, akut |
|
Uppdaterad: 2010-02-02 |
|
|
|
|
|
|
Docent Claes Held, Uppsala Clinical Research Centre och Hjärtkliniken/Akademiska sjukhuset Uppsala
Granskad av: Professor Karl Swedberg, Medicinkliniken/SU/Östra Sjukhuset
|
|
|
|
|
 |
|
|
|
| Försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen: Rekommendation |
|
|
|
| [BAKGRUND] [SYMTOM] [KLINISKA FYND OCH DEFINITION] [DIFFERENTIALDIAGNOSER] [HANDLÄGGNING OCH BEHANDLING] [FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE OCH UPPFÖLJNING] |
|
|
|
BAKGRUND
|
Akut kranskärlssjukdom indelas i:
|
- akut ST-höjningsinfarkt (STEMI – ST elevation myocardial infarction)
- instabil kranskärlssjukdom (icke ST-höjningsinfarkt eller instabil angina)
|
Av alla patienter som vårdas på HIA får ca 30% diagnosen hjärtinfarkt. Ca 40% av hjärtinfarktpatienterna har ST-höjningsinfarkt.
Incidensen av hjärtinfarkt i Sverige sjunker långsamt.
|
Orsaker
|
ST-höjningsinfarkt och instabil kranskärlssjukdom har samma bakomliggande patofysiologi.
Akut ST-höjningsinfarkt uppstår i de allra flesta fall på grund av en ruptur eller fissur i ett aterosklerotiskt plack i kranskärlen. Rupturen förorsakar aktivering av trombocyter och koagulationsmekanismer, vilket leder till akut trombosbildning som helt obstruerar blodflödet i kärlet. Tillståndet leder snabbt till myokardischemi i det aktuella kärlområdet och inom några minuter drabbas myokardiet av en progredierande cellnekros.
Om det finns kollateralkärlsförsörjning till det obstruerade kärlet blir skadans utbredning mindre omfattande.
|
|
SYMTOM
|
Symtom vid hjärtinfarkt:
|
- Retrosternal (central), ofta ihållande bröstsmärta dominerar bilden
- Ofta föreligger utstrålning mot hals, käke, axlar eller armar. Utstrålning mot vänster överarm är vanligast, men ibland strålar det även ut i höger arm.
- Vegetativa symtom föreligger ofta, t ex kallsvettning, illamående, ångest, andfåddhet, matthet, svaghet och svimning. Ibland ses lungödem.
- Det är vanligt att symtomen debuterar i samband med fysisk ansträngning eller psykisk anspänning. Symtomen kan dock även uppträda i vila.
|
Observera att frånvaro av karakteristisk bröstsmärta inte utesluter hjärtinfarkt. Palpationsömhet utesluter inte heller diagnosen.
|
|
KLINISKA FYND och DEFINITION
|
Diagnosen ST-höjningsinfarkt baseras på tre huvudkriterier:
|
- Typisk symtombild
- Lokaliserade ST-höjningar på vilo-EKG taget vid ankomsten, Q-vågsutveckling ses ofta
- Biokemiska infarktmarkörer förhöjda
|
Typiska symtom
Kriteriet typiska symtom tillämpas liberalt. Hälften av patienterna har under månaden före infarkten haft varningssymtom i form av lättväckt bröstsmärta, andfåddhet eller onormal trötthet. Det akuta insjuknandet triggas ofta av fysisk ansträngning eller psykisk anspänning.
Bröstsmärta, vegetativa symtom, lungödem/grav hjärtsvikt samt symtomgivande arytmier (VT/VF, AV-block II-III) är vanliga kliniska fynd.
|
EKG-kriterier
|
- Uppåt konvex ST-höjning i lokaliserade avledningar
- Patologisk Q-våg
 0,04 sek och 25% av R-vågen, eller patologisk R-progression
|
Utvecklingen av EKG-förändringar uppträder i olika faser av infarktförloppet:
|
- ST-elevationen framträder tydligt. En patologisk Q-våg utvecklas.
- ST-sträckan normaliseras, T-vågen inverteras.
- Normalisering av T-vågen påbörjas.
- ST-T-segmentet fullständigt normaliserat. En patologisk Q-våg kvarstår.
|
|
Länk till översikt "EKG-atlas, infarkt" med autentiska EKG-remsor från olika infarktpatienter.
|
|
|
Biokemiska analyser
|
- Troponin-T och -I är förstahandsanalyser i hjärtinfarktdiagnostiken. Detekterbara 3-9 h efter smärtdebut. Förhöjningen av Troponin-T kvarstår 6-14 dygn, för Troponin-I 5-10 dygn. Sensitiviteten är hög och specificiteten mycket hög. OBS! Vid njursvikt kan Troponin-T och -I vara konstant förhöjda. Troponin-T finns som snabbtest och används på många vårdcentraler och sjukhus.
- CK-MB är detekterbart 3-9 h efter smärtdebut. Förhöjningen kvarstår 2-3 dygn. Hög sensitivitet, dock ej lika hög som för Troponin. Specificiteten är också hög, men CK-MB kan vara förhöjt även vid skelettmuskelskada.
- Myoglobin är detekterbart 1-4 h efter smärtdebuten. Kvarstår 18-36 h. Hög sensitivitet i det tidiga skedet, lägre specificitet. Myoglobin kan vara förhöjt vid skelettmuskelskada och njursvikt.
|
|
|
DIFFERENTIALDIAGNOSER
|
Differentialdiagnoser till hjärtinfarkt:
|
- Peri-myokardit
- Dissekerande aortaaneurysm
- Lungsjukdom
- Muskuloskeletala smärtor
- Gastrointestinal sjukdom
|
|
HANDLÄGGNING och BEHANDLING
|
Handläggning och behandling av hjärtinfarkt.
|
På sjukhus
|
- Då ankomst-EKG på sjukhuset påvisar ST-höjning föreligger indikation för omedelbar reperfusionsbehandling med primär PCI (perkutan coronar intervention) eller farmakologisk trombolys. Observera att handläggning skall ske utan tidsfördröjning!
a) Primär PCI rekommenderas till patienter på de sjukhus som har en fungerande organisation för detta eller om det finns ett fungerande PCI-center inom 90 minuters transporttid. PCI leder till bättre patency (70-80% TIMI-3 flöde jämfört med ca 55-60% efter trombolys), färre reocklusioner och bättre vänsterkammarfunktion. Jämförande studier av PCI vs. trombolys tyder på bättre kliniska resultat med en trend mot lägre mortalitet och morbiditet för primär PCI. Klar indikation för PCI föreligger vid kontraindikationer för trombolys, stora infarkter med hemodynamisk påverkan och kardiogen chock.
b) Trombolys bör startas omedelbart efter det att diagnosen satts, helst redan på akutmottagningen. Tenecteplas (Metalyse) ges som singelbolus och r-PA (Rapilysin) som dubbel bolus, vilket förenklar administrationen. Medlen kan med fördel även ges prehospitalt. Observera absoluta kontraindikationer för trombolys, t ex tidigare intracerebral blödning, stroke senaste 2 mån, intracerebral tumör, misstänkt aortadissektion och pågående gastrointestinal blödning. Dessa patienter bör behandlas med primär PCI.
c) "Rescue PCI" tillämpas ibland vid tecken på utebliven reperfusion efter given trombolys. Dokumentationen kring nyttan av denna behandling är inte tillfredsställande.
På HIA:
- Sedvanlig övervakning med vektor-EKG, puls- och blodtryckskontroller. Syrgas.
Inkomstprover inkluderar normalt Troponin-T/-I (ev CK-MB), Hb, LPK, TPK, PK-INR, APTT, elektrolyter, kreatinin, fullständigt lipidstatus.
- Ge ASA (Trombyl) 320 mg p.o. som om patienten tål ASA-preparat kombinerat med klopidogrel (Plavix) 300-600 mg (högre dosen före primär PCI) p.o. som bolusdos.
- Om tecken till svikt eller lungödem föreligger ges furosemid 40-80 mg i.v. Kan upprepas.
- Eventuellt intravenöst metoprolol (Seloken 5 mg x 1-3, därefter p.o.). Dock ej vid systoliskt blodtryck < 100 mm Hg, AV-block II-III, obstruktiv lungsjukdom, vänsterkammarsvikt (basala lungrassel) eller hjärtfrekvens < 60/min.
- Antiischemisk behandling med beta-blockerare p.o., nitrater (isosorbidmononitrat p.o. eller nitroglycerin i.v.) och ev kalciumantagonist. Betablockerare minskar mortalitet och morbiditet, medan nitrater/kalciumantagonister främst har symtomlindrande effekt.
- Utredning med ekokardiografi bör göras rutinmässigt under vårdtiden.
- Om nedsatt VK-funktion (< 40% EF) påvisas med ekokardiografi eller om kliniska svikttecken föreligger skall ACE-hämmare sättas in. Dostitrering är viktig, görs ofta via hjärtsviktsmottagning. ACE-hämmare, ramipril (Triatec) 5-10 mg/d p.o., skall även övervägas som sekundärpreventiv terapi, till patienter med hög risk utan nedsatt VK-funktion.
- Vid förhöjda lipidvärden (enligt nationella riktlinjer) bör statiner sättas in tidigt.
- Arbets-EKG (submaximalt) som led i ischemidiagnostiken utförs före utskrivning av trombolysbehandlade patienter och patienter som genomgått primär PCI med misstanke om restischemi eller angina.
- Om ischemi eller angina uppstår vid arbets-EKG bör patienten genomgå koronarangiografi före hemgång. Tidig koronarangiografisk diagnostik/riskvärdering görs allt oftare även vid trombolysbehandlade ST-höjningsinfarkter. Revaskularisering med PCI/CABG görs därefter vid behov.
|
Prehospital diagnostik och behandling
|
För att minimera tiden mellan symtomdebut och behandlingsstart förses allt fler ambulanser med specialutrustning för tidig diagnostik och behandling (möjlighet att skicka EKG digitalt till HIA, halvautomatiska defibrillatorer för diagnostik och behandling av hjärtstopp). Dessa ambulanser är bemannade med specialutbildad personal med kompetens att ge trombolytisk, antitrombotisk och antiischemisk behandling efter telefonordination.
Organisation för prehospital infarktbehandling finns idag vid en majoritet av landets sjukhus.
|
På vårdcentral
|
Då sannolik diagnos ställts kontaktas larmcentral för akut transport till hjärtintensivvårdsavdelning vid sjukhus.
|
- Placera patienten halvsittande.
- Regelbunden puls- och blodtryckskontroll.
- Auskultation av hjärta och lungor. Syrgas.
- Ge Morfin 5 mg i.v. vid behov.
- Ge nitroglycerin sublingualt.
- Ge Trombyl 320 mg p.o. som laddningsdos om patienten tål ASA-preparat.
- Om tecken till lungödem föreligger ges furosemid 40 mg i.v. Kan upprepas.
- Ge Seloken 5 mg i.v. vid behov. OBS! För kontraindikationer se ovan.
- Ta kontakt med mottagande sjukhus för att lämna allmän information om patienten, EKG-bild (ev överföring via fax eller liknande), allmäntillstånd, vidtagna åtgärder samt ställningstagande till fortsatt handläggning (t ex vart patienten skall transporteras, ev ytterligare behandling på plats o s v).
|
|
FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE och UPPFÖLJNING
|
Fortsatt omhändertagande och uppföljning av hjärtinfarkt:
|
- Betablockerare i slow-release beredning p.o. (t ex Seloken ZOC 50-200 mg/dag)
- ASA ges som fortsatt underhållsdos, 75 mg p.o. dagligen.
- Klopidogrel (Plavix) ges som tillägg 75 mg/d p.o. under 3-12 månader oavsett PCI/stent eller ej. Patienter som fått läkemedelsbehandlade stent (Cypher eller Taxus) bör få Plavixbehandling under minst 12 månader. Därefter ges enbart ASA.
- Prasugrel (Efient), 60 mg som laddningsdos och därefter 10 mg dagligen, är ett nytt alternativ till klopidogrel som kan övervägas. Ökad blödningsrisk bör dock beaktas.
- ACE-hämmare, ramipril (Triatec) med måldos 5-10 mg/dygn, ges alltid om vänsterkammarfunktionen är nedsatt (EF < 40%), samt vid kliniska tecken på svikt. ACE-hämmare rekommenderas som sekundärpreventiv behandling vid hög kardiovaskulär risk även då VK-funktionen bedöms vara normal.
- Kortverkande nitroglycerinpreparat (t ex Nitromex 0,25-0,5 mg sublingualt) vid behov och långverkande nitroglycerinpreparat (t ex Imdur 30-120 mg, 1x1 p.o.) vid förekomst av angina pectoris förskrivs.
- Lipidsänkande behandling med statiner, exempelvis simvastatin (Zocord) 20-80 mg 1x1 t.n. eller atorvastatin (Lipitor) 20-40 mg/dygn enligt gällande riktlinjer.
- Antikoagulantia (Waran) ges ej rutinmässigt efter genomgången hjärtinfarkt, men bör övervägas vid utbredd transmural framväggsinfarkt och uttalat nedsatt VK-funktion med risk för utveckling av mural vänsterkammartromb.
|
Indelning av infarkter (ännu ej implementerad)
|
Under hösten 2007 har ett globalt konsensusdokument tagits fram med nya definitionskriterier för akut hjärtinfarkt. Man delar in hjärtinfarkt i 5 olika grupper:
Typ 1 – Spontan infarkt relaterad till ischemi orsakad av plackerosion eller -fissur.
Typ 2 – Infarkt relaterad till ischemi orsakad av obalans mellan tillförsel och behov av syre, t ex spasm, emboli, arytmi, anemi, hypotension eller hypertension.
Typ 3 – Plötslig oväntad hjärtdöd eller hjärtstopp med symtom tydande på ischemi, associerat med ST-höjningar eller nytillkommet LBBB, eller angiografi- eller obduktionsverifierad koronartrombos, där döden inträffar tidigt och utan att man får tillgång till några biomarkörer.
Typ 4a – Hjärtinfarkt i samband med PCI
Typ 4 b – Hjärtinfarkt associerad med angiografi- eller obduktionsverifierad stent-trombos.
Typ 5 – Hjärtinfarkt i samband med CABG.
Denna nya indelning som delvis ändrar kriterierna och som sannolikt innebär att fler patienter får utskrivningsdiagnosen hjärtinfarkt har ännu inte implementerats i klinisk sjukvård. Hur denna implementering av dessa definitioner skall ske diskuteras nationellt.
|
ICD-10
Akut transmural framväggsinfarkt I21.0
Akut transmural diafragmal infarkt I21.1
Akut transmural hjärtinfarkt med andra lokalisationer I21.2
Akut transmural hjärtinfarkt med icke specificerad lokalisation I21.3
Akut hjärtinfarkt, ospecificerad I21.9
|
Referenser
|
Universal definition of myocardial infarction. Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert and Harvery D. White on behalf of the ESC/ACCF/AHA/WHO Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Eur Heart J 2007;28:2525-2538
Management of Acute Myocardial Infarction in patients presenting with ST-segment elevation, Task Force of the ESC. Frans Van de Werf Chair, Diego Ardissino, Amadeo Betriu, Dennis V. Cokkinos, Erling Falk, Keith A.A. Fox, Desmond Julian, Maria Lengyel, Franz-Josef Neumann, Witold Ruzyllo, Christian Thygesen, S. Richard Underwood, Alec Vahanian, Freek W.A. Verheugt, William Wijns European Heart Journal (2003) 24, 28–66.
Kranskärlssjukdom – vetenskapligt underlag för Nationella Riktlinjer för hjärtsjukvård 2008, Socialstyrelsen
Akut kranskärlssjukdom, Lars Wallentin et al, 2002
|
|
|
Copyright © 2010, Internetmedicin AB
|
|
ID:1085
|
|
 |
|
|
 | | | Läkare | | |  |  | | | | Specialistläkare i allmänmedicin | | Habo vårdcentral, Jönköping Vårdcentralerna Bra Liv | | | ...................... | | | | | |  | | | | Vi söker allmänspecialist till Österlen | | Carema Sjukvård | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare/ Specialistläkare | | Kvinnokliniken, NU-sjukvården, Trollhättan | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare/ Specialistläkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | | | | | | Endokrinolog/ diabetolog | | Diabetes/ endokrinsektionen, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Sala Norra Vårdcentral, Sala (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läs mer om Capio | | Capio, flera orter | | | ...................... | | | | | |  | | | | Överläkare | | Öron-näs-halskliniken, Ängelholms sjukhus | | | ...................... | | | | | | | | | | ST-läkare i Urologi | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | | | | | | Lungläkare | | Lungsektionen, Specialistmedicinkliniken, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | ...................... | | | | | |  | | | | ST-läkare | | Öron-näsa-halskliniken, Centralsjukhuset Kristianstad | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialistläkare till Kvinnokliniken, Smärtenheten, Ögonmottagningen | | Flera tjänster, Lindesbergs lasarett | | | ...................... | | | | | | | | | | Verksamhetschef inom Psykiatrin | | Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås | | | ...................... | | | | | |  | | | | Läkare - Specialist i Allmänmedicin eller likvärdig kompetens | | Ekeby Vårdcentral Eskilstuna (Achima Care AB) | | | ...................... | | | | | |  | | | | Distriktsläkare | | Gamla Stans Vårdcentral, Stockholm | | | ...................... | | | | | |  | | | | Specialister i Allmänmedicin | | Mycket gott om hyrläkaruppdrag i hela Sverige, Vårdassistans Läkarbemanning | | | ...................... | | | | | | | | | | Överläkare Njurmedicin | | Specialistmedicinkliniken, Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan | | | | | Sjuksköterskor | | | | | | | | Specialistläkare och Sjuksköterskor | | Försvarsmakten, internationella fredsuppdrag | | | | | Övrigt | | | | | | | | Psykolog | | Psykosvård, Falköping | | | |
| | | | | |
|
| |
|
|
|
 |
